身份证号

县（市、区）

免冠照片

（一寸）

姓　名

性别

考生号

既往病史（此栏由学生如实填写）

如有则在上栏填写既往病史名称，如"慢性肾炎"、"哮喘"等，不能只填写"有"，如无则在上栏填写“无”。

眼科

裸眼视力

矫正视力

检查者：

色觉检查

单色识别能力检查：（色盲者查此项，1、能识别　2、不能识别）

检查者：

眼病

内科

血压

检查者：

发育情况

心脏及血管

检查者：

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝

性质　　（1、正常　2、其他）

脾

性质　　（1、正常　2、其他）

其他

外科

身高

体重

检查者：

皮肤

面部

颈部

检查者：

脊柱

四肢

关节

其他

耳鼻喉科

听力

检查者：

耳鼻咽喉

其他

检查者：

口腔科

唇腭

检查者：

牙齿

其他

胸部透视

其他

检查者：

肝功能

检　查

检查者：

其他

主检医师签名：

(体检机构体检专用章)

年　　　月　　　日